29 Lipiec 2014

Ciszej znaczy lepiej
Rozmowa z doktorem Arturem Grochowskim, Dyrektorem Medycznym oraz Kierownikiem Centrum Diagnostycznego HELIMED w Opolu.

– Panie doktorze, pacjent wjechał do otworu rezonansu magnetycznego zwanego okolem. Na monitorze widzimy różne przekroje ludzkiej głowy: gałki oczne z nerwami prowadzącymi do mózgu, rdzeń kręgowy, kręgosłup, komory w mózgu.
Pacjent cierpi na trudne do zdiagnozowania szumy uszne. Zgodnie ze wskazaniem lekarza, nastawiliśmy zakres na badany obszar, którym są kąty mostowo-móżdżkowe. Badanie właśnie trwa.

– Słyszymy głośne brzęczenie.
Sekwencja objętościowa jest głośniejsza. Słychać jakby elektryczne hałasy. Jednak wkrótce one ustaną i przejdziemy do sekwencji cichej. Jest ona przełomem tak dla pacjenta, jak i dla lekarza.

– Hałas jest problemem w diagnostyce MR?
Jest istotnym problemem. Stuki, które słyszymy wyraźnie zza dźwiękoszczelnej szyby biorą się z pracy cewek gradientowych, które są gwałtownie włączane i wyłączane. Hałas sięga 110 decybeli, co może być porównywalne z koncertem rockowym, pracą młota pneumatycznego, albo nawet startem samolotu. Źródło tego hałasu znajduje się tuż przy pacjencie, w zasadzie wokół niego. Chronią go jedynie zatyczki do uszu. Zdarza się, że badamy żołnierzy – oni porównują ten hałas do odgłosów pola bitwy.

– Nie każdy to wytrzyma.
Bywają pacjenci uczuleni na hałas, wzbudza on ich niepokój. Pacjent zaniepokojony się porusza,
a ruch wprowadza zakłócenia w postaci artefaktów, co utrudnia lub uniemożliwia diagnostykę. Pacjent nie może się poruszać podczas badania.

– Szukając analogii ze stomatologią: tak jak borowanie zębów musi boleć, tak rezonans musi być głośny, ciasny i taki… niepokojący.
Nic podobnego. Komfort pacjenta można znacząco poprawić. Nie zapominajmy, że najważniejszym źródłem niepokoju pacjenta jest lęk o wynik badania. Co mi jest, co znajdą? MR jest badaniem niezwykle precyzyjnym i wartościowym dla lekarza stawiającego diagnozę. Jednocześnie na MR nigdy nie trafia pacjent z lekkim, błahym schorzeniem. To jest badanie kosztowne, wymaga bardzo zaawansowanego sprzętu, trwa od kilku do kilkudziesięciu minut. Dlatego zależy nam na tym, by na lęk przed chorobą nie nakładał się dyskomfort w czasie samego badania. Sam niepokój o stan zdrowia jest wystarczająco dolegliwy.

– Podczas badania pacjent zamknięty jest jakby w kapsule, leży wewnątrz maszyny. Czy osoby
z klaustrofobią boją się tego badania?
Każdy pacjent podczas badania trzyma w ręku tzw. gruszkę, której ściśnięciem w każdej chwili może dać sygnał do przerwania badania. Z dowolnej przyczyny. Jednym z powodów przerwania badania może być dojmujące poczucie klaustrofobii. Problem jest realny i dotyczy, według badań, około
10 procent pacjentów, z naszego doświadczenia nawet do 20 procent. Badaliśmy kiedyś policjanta. Duży, silny, barczysty mężczyzna. Wjechał do maszyny i zaraz wyjechał, powiedział, że nie wytrzyma. Nawet ludzie, którzy boją się windy, mogą mieć problem z rezonansem. Jednak i ten problem udaje się rozwiązać dzięki postępowi technicznemu – pacjent ma więcej miejsca.

– O ile więcej?
Okole (otwór, w którym znajduje się pacjent) najnowszego aparatu MR, którym dysponujemy ma
o 10 centymetrów większą średnicę niż typowy aparat. Wydaje się, że to niewiele, jednak różnica dla pacjenta jest kolosalna, nie ma on już ściany aparatu tuż nad czubkiem nosa, jest dużo więcej przestrzeni, powietrza.

– Mniej pacjentów naciska „gruszkę”?
Najnowocześniejszy w Polsce rezonans magnetyczny użytkujemy dopiero od niedawna, jednak używając go intensywnie możemy stwierdzić, że reakcje pacjentów są z reguły pozytywne. Przerwane badania zdarzają się o wiele rzadziej niż na starszym sprzęcie.

– A sam czas badania?
Jest bardzo ważnym czynnikiem. Rezonans wymaga aby pacjent się nie poruszał. Badania pokazują, że przeciętny pacjent jest w stanie wyleżeć w bezruchu do 20 minut, potem 70-80 procent zaczyna się wiercić, co obniża jakość wyników badania i utrudnia diagnostykę. Nawet jeżeli wytrzymają hałas
i ciasnotę, to nie są w stanie leżeć całkowicie nieruchomo. Najnowszy sprzęt bada szybciej – samo badanie trwa więc krócej. Ryzyko, że pacjent się poruszy jest niższe.

– A dzieci? Dobrze tolerują badanie rezonansem?
Dzieci są najmniej przygotowane na to, co je czeka. Są wpuszczone do jakiejś rury w zamkniętym pomieszczeniu, bez mamy i taty. Hałas szczególnie silnie działa na dzieci. Niepokoją się, zaczynają płakać, wiercić się. To uniemożliwia badanie. W niektórych przypadkach musimy skorzystać
z anestezjologa. Sedacja i związane z nią leki to czasami jedyne wyjście, a przecież niesie ono ryzyko. Dlatego cicha opcja w badaniu MR jest szczególnie ważna dla najmłodszych pacjentów. Badanie na najnowszym sprzęcie jest o wiele bardziej przyjazne. Właśnie zaczęła się sekwencja cicha. Co słychać?

– Niski szum. Cicha sekwencja jest naprawdę cicha!
Urządzenie pracujące w cichej sekwencji staje się prawie bezgłośne. Z zewnątrz w zasadzie trudno stwierdzić czy pracuje. Dla techników nieobeznanych z najnowszym sprzętem, ten rezonans byłby po prostu zepsuty. Pacjent zaś może się nawet zrelaksować. Dzieci znoszą to badania znacznie lepiej.
– Czyli komfort pacjenta podczas badania to nie tylko oszczędzanie mu przykrości – to także wymierna korzyść z punktu widzenia późniejszego leczenia.
Absolutnie tak, bo pacjent powinien dotrwać do końca badania w bezruchu. Hałas i brak przestrzeni nie sprzyjają spokojnemu przebiegowi badania. Obraz z takiego badania może być zakłócony przez co mniej wartościowy dla lekarza. Zależy nam także na tym, aby nie przedłużać badania poprzez powtarzanie sekwencji. Raz, że do badania zawsze czeka kolejka; dwa – im dłużej trwa badanie, tym trudniej utrzymać pacjenta w bezruchu i koło się zamyka.

– A sama jakość obrazowania? Nie ma tu kompromisu typu: albo cicho, albo dobry obraz?
Nie. Sekwencja cicha pozwala uzyskiwać bardzo dokładne, cienkie przekroje badanego fragmentu ciała w obrazowaniu objetościowym 3D , czyli wykonujmey badanie w jednej płaszczyźnie strzałkowej i wtórnie uzyskujemy obrazy w płaszczyźnie czołowej i poprzecznej o jakości porównywalnej do obrazowania „ głośnego „. Są one bardzo cenne dla lekarza stawiającego diagnozę.

– Czym różni się MR od badania rentgenowskiego?
Wszystkim. Rezonans magnetyczny nie emituje promieniowania jonizującego, nie ma mowy o dawce promieniowania, którą przyjmuje pacjent. Rezonans magnetyczny, jak sama nazwa wskazuje, bada pacjenta za pomocą pola magnetycznego. Jak dotąd nie udowodniono, że nawet bardzo silne pole magnetyczne jest szkodliwe. Technika jest zupełnie bezpieczna, powtarzalna i daje odpowiedzi na wiele nurtujących problemów klinicznych. Helimed już od prawie 15 lat wykonuje badania
z wykorzystaniem RM, ostatnio możemy się pochwalić najnowocześniejszym aparatem do rezonansu w Polsce , drugim w Europie .

– Jakie schorzenia można diagnozować za pomocą MR?
Na wskazanie wszystkich nie starczyłoby nam czasu. Trudno nawet wskazać te choroby, których nie da się diagnozować za pomocą tej techniki. Ma ona zastosowanie nawet w dermatologii. Wskazań jest coraz więcej . W przypadku wszelkich chorób ośrodkowego układu nerwowego, jak SM (stwardnienie rozsiane) obrazowanie techniką RM daje najlepsze wyniki. W onkologii tylko MR pozwala nam ocenić dynamikę wzrostu guza poprzez zastosowanie obrazowania dyfuzyjnego i perfuzyjnego wewnątrz guza, ocenić jego skład chemiczny poprzez dodanie spektroskopii, możemy także ocenić stopień złośliwości guza.
MR pozwala na ocenę efektów leczenia i obecności ewentualnej wznowy. Diagnostyka rezonansem magnetycznym pozwala chirurgom dokładnie przygotować strategię zabiegu operacyjnego chirurgom czy mają i jak mają operować. Moim zdaniem dla pacjenta, który wymaga precyzyjnej diagnozy najlepszą metodą jest MR.

– Miałem robiony rezonans gdy, potocznie mówiąc, wypadł mi dysk.
To typowe wskazanie dla badania MR kanału kręgowego ( kręgosłupa). Na obrazach zapewne było widać wyraźnie, który krążek międzykręgowy uległ uszkodzeniu oraz jaki jest ucisk na struktury kanału kręgowego zwłaszcza na korzenie nerwów rdzeniowych , co umożliwia podjęcie właściwego leczenia zachowawczego ( rehabilitacyjnego) lub operacyjnego . MR jest jedyna metodą w którym można ocenić i zobaczyć rdzeń kręgowy

– Wszystko się zgadza.
Wskazania z zakresu układu mięśniowo-szkieletowego są bardzo częste. Rezonans daje najlepszą rozdzielczość tkankową ,dlatego doskonale w nim widać prawidłowe i uszkodzone mięśnie ściągna chrząstki stawowe, więzadła , tkankę tłuszczową oraz szpik kostny( widać w nim obrzęk pourazowy) .W naszej codziennej praktyce z zakresu badań stawów najczęściej wykonujemy MR stawu kolanowego , obręczy barkowej (stawu ramiennego) i stawu biodrowego .W naszym urządzeniu MR mamy sekwencje pozwalające ocenić nam protezy w stawie biodrowym i kolanowym ,co było nie możliwe wcześniej ze względu na artefakty.
W reumatologii MR pozwala zdiagnozować choroby w ich początkowym okresie ,co daje lepszą skuteczność w leczeniu .
Nie ma dziedziny klinicznej, która nie korzystałaby z MR.

– Są przeciwskazania do MR?
Generalnie przeciwskazania wynikają z zasady działania rezonansu magnetycznego. Jest to wielki, silny magnes do którego nie można wprowadzić innego magnesu . W większości przypadków przeciwskazaniem dla pacjentów jest na przykład rozrusznik serca i implanty ślimakowe( to są magnesy) .Podobnie, jeżeli ktoś ma w ciele implanty metalowe, aczkolwiek nie są przeciwskazaniem bezwzględnym. Jeżeli pacjent ma guza nowotworowego wymagającego natychmiastowej diagnostyki oraz ma protezę, badanie wykonamy. Nie mniej, co do zasady, pacjenci muszą nam dokładnie „wyznać” czy nie mają jakichś protez. Mimo, że coraz więcej z nich wykonanych jest już z materiałów „przyjaznych” dla MR, niemagnetycznych. Również pytamy o stenty i bypassy, które choć zawierają elementy metalowe, coraz częściej nie stanowią przeciwskazań.

– A kolczyki i inne rzeczy, którymi ozdabia się młodzież?
Bardzo chcemy je wszystkie usuwać przed badaniem. Mogą sprawiać ból pacjentowi. Zdarza się, że niektóre źle wykonane tatuaże, zawierające metale w tuszu, mogą sprawiać ból. Co więcej, prosimy
o zmywanie makijażu. Niektóre kosmetyki zawierają niewielkie ilości metali, które z kolei powodują powstawanie artefaktów – zakłóceń w obrazie.

– Czy samo pole magnetyczne może nieść jakiekolwiek ryzyko dla pacjenta?
Samo w sobie nie, jednak pamiętajmy, że każdy magnes oddziałuje na metal oraz urządzenia elektroniczne. A tu mamy bardzo silny magnes. Nic tak nie zeruje karty kredytowej jak rezonans magnetyczny. Psują się telefony komórkowe i inne urządzenia – stąd kategoryczny zakaz wnoszenia ich do pomieszczenia rezonansu. Co więcej, wszystko co metalowe zostanie przyciągnięte przez rezonans z dużą siłą. Stąd generalny zakaz wnoszenia jakichkolwiek przedmiotów metalowych do pomieszczenia z aparatem MR.

– Czy rezonans magnetyczny konkuruje z innymi technikami obrazowania: rentgen, tomograf, usg?
Nie powiedziałbym, że konkuruje. Te techniki się uzupełniają. Przewagą rezonansu nad rentgenem
i tomografem (który też jest rentgenem tylko zaawansowanym i skomputeryzowanym) jest całkowita obojętność dla zdrowia. W rentgenie przeliczamy dawkę promieniowania, aby nie zaszkodzić pacjentowi – w MR nic podobnego nie jest konieczne. Tomograf komputerowy jest zaś dużo szybszy. Stanowi bardzo dobrą diagnostyką w trybie ostrodyżurowym, gdy pacjent potrzebuje badania natychmiast. Szczególnie pacjent nieprzytomny, na przykład po udarze.

– Jaka jest przyszłość MR?
Bardzo obiecująca. Z jednej strony coraz silniejsze, szybciej obrazujące aparaty, dające coraz bardziej doskonałe obrazy wnętrza ciała. Czyli krótsze badanie. Z drugiej strony komfort akustyczny
i przestrzenny pacjenta. Mniej przerwanych badań, mniej problemów z małymi pacjentami, znacznie dokładniejsza diagnostyka. Również większa dostępność badania.

– Polscy pacjenci też będą mogli cieszyć się ciszą podczas badania?
W coraz większym stopniu. Mimo, że sekwencja cicha jest nadal opcją, większość badań odbywa się wciąż w hałasie. W tej chwili (wiosna 2014) możemy wykonać „na cicho” dużą część diagnostyki głowy. Z końcem tego roku będziemy mogli badać całą głowę w tej przyjaznej technice. Mniej więcej za rok do półtora roku przejdziemy do cichego badania układu mięśniowo-szkieletowego. Wówczas bardzo wielu pacjentów będzie mogło cieszyć się cichym, całkowicie komfortowym badaniem, które do niedawna było nieosiągalne.

Materiał przygotowany przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia”, maj 2014 r.